新技术与新理念不断出现，小肾肿块的治疗策略也需要重新评估。四厘米以下的偶发小肾肿块，在过去三十年里明显增多。据复旦大学附属肿瘤医院统计，偶发肾脏肿瘤的比率为六成三，新发肾肿瘤中有近一半到六成六属于小肾肿块。
两厘米以下的小肾癌占比也在上升，从一成二升至接近两成。约两成的小肾肿块在活检或手术切除后病理是良性，也就是近八成是恶性。多数小肾肿块生长缓慢、转移潜能低，但六十岁以下的年轻患者肿瘤生长更快，因此这个年龄段不建议只观察，应积极处理。
小肾癌也是癌，为什么不全切
过去十多年，早期肾癌一律做根治性全切的地位受到质疑，理由有三条。
疗效方面，四厘米以下以及部分四到七厘米的肿瘤，根治手术与保留肾脏的肾部分切除术疗效相当。误治方面，四厘米以下病灶的良性率超过两成，全切意味着一部分人白丢一颗肾。远期代价方面，只剩一颗肾后慢性肾病与肾功能不全的发生率上升，由此带来的心血管事件也随之增加。
什么情况下仍要全切。局部进展期的肿瘤，位置特殊、技术上无法做部分切除的，以及一般状况差、承受不了部分切除体位或并发症的患者。
保肾的利与弊
优点是在完整切除肿瘤的同时最大限度保留有用的肾实质，降低慢性肾病与肾功能不全的风险，也避免对良性病变的过度治疗。
缺点是存在缺血时间限制，技术难度高，切除不完整时可能复发或转移。这也是保肾手术更依赖经验与设备的原因。
复旦肿瘤的成功经验
保肾手术成功的三驾马车是，切缘阴性，肾功能下降最小，没有泌尿系并发症。要同时做到这三点，靠的是流程而不是单点技巧。团队的做法可以拆成四条。
第一条，解剖学精细化的新方法。影响肾功能的因素包括肾脏质量、残余有用肾量、缺血范围与缺血时间。用新型影像与计算机辅助三维重建细化解剖结构，能缩短缺血时间，尽量早开放阻断的血管，必要时采用间歇阻断、超选阻断甚至不阻断。节段性解剖还能精准描述肿瘤的分割部位、大小与血供，借助计算模型预估剩余实质体积，从而判断术后发生慢性肾功能不全的概率。
第二条，不断优化的术前评估系统。评分系统能预测整体并发症风险，预估缺血时间、失血量与住院天数。团队仍在按新的影像与参数改进评分，目标是形成适合中国人群的评分工具。
第三条，术前三维打印模型。实体模型比三维图像更直观，对体积、接触面积、切除角度的判断更准，医生可以在模型上推演方案、验证可行性。缺点是定制需要时间，成本略高。
第四条，按患者与解剖因素精细化手术。从血管条件、肿瘤特征与身体状态出发选择入路，开放、腹腔镜或机器人，遵循精准阻断、精准切除、精准缝合三条原则。
对患者的实际意义
这套流程解释了为什么同样大小的肿瘤，在不同中心得到的建议可能不同。保肾不是一句口号，它需要术前的精确计算、术中的节奏控制与术后的随访配合。
团队已完成万例肾肿瘤手术，并引入超高清腹腔镜、三维腹腔镜与第四代机器人系统，常规开展冷冻与射频等消融治疗。对患者来说，选择中心时可以问三个问题，术前有没有做三维重建评估，术中用什么方式控制缺血，术后随访怎么安排。
需要提醒的是，保肾有边界。肿瘤位置、数量、血管关系不合适时，全切仍是更安全的选择。技术是为患者服务的，不是反过来。
